Пути индивидуализации психотерапии

Выделение мишеней психотерапии очень скоро показало, что при разных психических расстройствах и у разных пациентов имеются целые «наборы» проблемных областей, которые нуждаются в коррекции. Это различные симптомы, аномальное поведение, психологические проблемы и психосоциальные затруднения. Сказанное объясняется единством психики и неразрывной связью функциональных систем мозга, через единый морфологический субстрат которого реализуются самые различные психические процессы и функции. Кроме того, нарушения в одной психологической сфере нередко влекут за собой дезадаптацию в других, сопряженных с ней сферах.

В результате оказалось, что психотерапевтическая коррекция состояния пациентов может быть эффективной только при условии ее многомерности, под которой подразумевается направленность на различные компоненты психического расстройства, имеющие ключевое значение для адаптации. В связи со сказанным представления о мишенях психотерапии в последнее время заменяется концепцией целевых паттернов или стилей, трансформация которых и составляет сущность психотерапевтической работы. Дело в том, что формулирование показаний к психотерапии в отличие от традиционного для клинической психиатрии подхода, необходимо ориентироваться не на отдельные симптомы или синдромы, а на аномальные формы реагирования и поведения, которые выявляются не столько в «статике» клинической картины, сколько в «динамике» взаимодействий личности с окружающей социальной средой. Именно поэтому в представления о психотерапии были введены представления о динамичности и этапах изменений. Было показано, что для того, чтобы изменения начали происходить, необходимо, чтобы пациент был к ним надлежащим образом подготовлен. При этом ликвидация психосоциальных проблем в одной сфере (например, при прекращении употребления алкоголя) может приводить к их заострению в других сферах (например, в семейной жизни). А поскольку отдельные пациенты находятся на разных этапах процесса изменений, то это необходимо учитывать при построении плана лечения.

Данное положение было развито Дж. Прохазкой в концепции семи фаз терапевтических изменения. Согласно данной концепции изменения поведения в ходе терапии никогда не бывают последовательными и прогрессирующими. Они проходят несколько необходимых фаз. Причем, после прохождения каждой из них возможен регресс на предыдущую фазу. Особенно часто срыв и регрессия возникают в самом начале действий по изменению, а также при поддержании активности. Эти фазы обозначаются следующим образом:

1. Отрицание необходимости изменений
2. Формирование намерения (колебания)
3. Подготовка (поиск путей и возможностей)
4. Действия по изменению
5. Поддержание активности
6. Срыв
7. Стабилизация

С учетом динамического характера изменений, наступающих в процессе психотерапии, был сформулирован ряд терапевтических протоколов. В частности, ведение больных с тревожными расстройствами включает четыре этапа, на каждом из которых решается ряд конкретных терапевтических задач. В зависимости от особенностей психического состояния пациента и ситуации, в которой он находится, указанный протокол предусматривает изменение в приоритетности решения соответствующих задач.

1. Подготовительная фаза
   • Информирование
   • Образование терапевтического альянса
2. Работа с ведущим тревожным синдромом
   • Релаксация
   • Экспозиция
   • Контробусловливание
3. Когнитивное переструктурирование
   • Распознавание:
     • Патологических когниций
     • Убеждений
     • Патологических защит
     • Дисфункциональных копингов
   • Переформулирование:
     • Когниций
     • Убеждений
   • Конфронтация и проработка
     • Защит
     • Копингов
4. Коррекция личностных схем
   • Выработка новых жизненных навыков
   • Решение экзистенциальных проблем
   • Дифференциация и интеграция «новых» чувств и сопряженного опыта

Данный протокол уже отходит от стереотипного лечения больного «по схеме». Дифференцированный характер осуществляемых процедур по своей сути подразумевает индивидуализацию лечения.

Другим подходом к индивидуализации психотерапии является метод комплексной терапии, опирающийся на многомерное изучение био-психо-социальных характеристик состояния пациента. Указанное исследование должно включать следующие разделы:

• Установление психиатрического диагноза по МКБ-10 с определением ведущего и коморбидных диагнозов
• Оценку личности больного
• Изучение микросоциальной ситуации, в которой находится пациент
• Оценку соматического (нейрофизиологического) состояния пациента

Важнейшим из указанных разделов является многомерная оценка структуры  личности больного. Для этого была разработана многомерная система Тестовой оценки психической активности и здоровья (ТОПАЗ). Указанная система ориентирована на выявление сложных психопатологических паттернов, характеризующих состояние больного, выработку на этой основе индивидуального плана лечения и установление приоритетности терапевтических задач.

Эта система исходит из представлений о том, что личность представляет собой специфическую подсистему психики, которая выполняет функцию гармонизации и интеграции психических процессов, а также их согласование с условиями социальной среды. В структуре личности можно выделить три компонента:

Темперамент (инстинкты, эмоции, врожденные восприятия и поведения)

Характер (формы реагирования, направленные на достижения социально значимых целей)

Когнитивно-смысловая сфера (Я-концепция, Я-образы, самооценка, самоуважение, рефлексия, копинги, защиты, когнитивные стили).

ТОПАЗ - это совокупность психологических тестов, направленных на многостороннюю оценку личности. Тесты подобраны таким образом,  чтобы в результате тестирования можно было оценить различные сферы личности. При этом данная система исследует те сферы личности,  воздействие на которые имеют большое значение в процессе психотерапии.

Эта система включает следующие психометрические методики:

• Тест 16 личностных факторов (PF16)
• Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ)
• Опросник темперамента и характера (TCI)
• Опросник для изучения когнитивного стиля (PLSI)
• Тест когнитивных ошибок (ТКО)

Результаты, полученные с помощью ТОПАЗ, можно пояснить и конкретизировать следующими положениями:

• В своей работе терапевт чаще всего имеет дело с тревогой и ее источниками. Тест когнитивных ошибок (ТКО) Фримена позволяет судить о выраженности тревоги и ее главных источниках. Он дает их интерпретацию в рамках когнитивного подхода, основанного на представлениях об ошибках суждения и когнитивных схемах.
• При работе с когнитивными схемами, в свою очередь, целесообразно принимать в расчет и имеющиеся у больного нарушения общего когнитивного стиля, поскольку ошибки суждения часто являются всего лишь следствием его искажения. Об этом позволяет судить тест PLSI.
• В свою очередь, когнитивный стиль тесно связан с системой потребностей и мотивов пациента, поскольку при реализации различных потребностей люди используют различные когнитивные стратегии. Их описывает тест TCI.
• Когнитивные стили и стратегии тесно связаны с защитами личности, а те, в свою очередь, выражаются в характере и общем стереотипе поведения. О характере и защитах можно судить по данным ММИЛ. Более того, этот тест позволяет с большой степенью точности судить о выраженности психосоциальных проблем и дает возможность констатировать сам факт психического расстройства (конечно, с учетом всех методологических ограничений, возникающих при работе со статистической нормой).
• Наконец, об особенностях темперамента и базовых особенностях личности можно судить по результатам теста PF16.

В итоге ТОПАЗ позволяет выявить обобщенную структуру психологических нарушений, которые имеются у больного. Кроме того, поскольку диагностическая система представляет данные тестирования в количественном виде, то она дает возможность определить приоритетность решения соответствующих терапевтических задач. При этом следует исходить из общего принципа, который состоит в том, что чем сильнее выражены нарушения, тем более важным и неотложным является их коррекция.

Представленный набор «мишеней» психотерапии мало связан с методологическим подходом психотерапевта. С одинаковым успехом с ним может работать и поведенческий психотерапевт и когнитивист, и психоаналитик. ТОПАЗ выявляет только «патологические» черты, причем дает их количественную оценку. Это позволяет изучать состояние больного в динамике и верифицировать терапевтические сдвиги.

Таким образом, индивидуализация психотерапии возможна на основании комплексной дифференцированной диагностической оценки состояния больного с выделением ключевых терапевтических мишеней и динамической оценкой состояния пациента.

Какие возможности предоставляет дистанционная психодиагностическая оценка состояния больного

Информатизация имеет большие перспективы в психотерапии. Дело в том, что в рамках новой психотерапевтической парадигмы, которую можно назвать когнитивной,  сущность психических расстройств во многом сводится к нарушениям переработки информации, как в мозге, так и в психосоциальных взаимодействиях. Соответственно и направленность лечебно-профилактических мероприятий, а также оценка их результативности должны осуществляться в контексте их влияния на познавательные процессы и результирующую деятельность. Говоря другими словами, основная цель психотерапии, которая сводится к нормализации психического состояния и поведения пациента, здесь рассматривается как возвращение к оптимальному уровню принятия решений и их реализации в поведении. Этот методологический поворот в оценке состояния больного достаточно имеет принципиальное значение, поскольку он позволяет отвлечься от массы субъективных факторов, оказывающих влияние на психопатологическую оценку состояния пациента. Важнейшими из них являются – острота и актуальность ситуационных обстоятельств, в которых приходится ставить диагноз. Сюда же относится субъективная склонность пациента преувеличивать или, наоборот, преуменьшать выраженность различных симптомов, а также избирательно придавать наибольшую отдельным компонентам клинической картины.

Важнейшим условием определения оптимального уровня психологического функционирования является его количественная оценка. Именно поэтому психометрическая диагностика здесь приобретает ключевое значение. Однако одного этого часто бывает недостаточно. Дело в том, что используемые в клинической психиатрии диагностические критерии психических расстройств часто бывают недостаточно специфичны для выявления тех психологических паттернов, чувствительных к психотерапии. Поэтому для их выделения необходимо использование психометрических инструментов, фиксирующих не мнение (психиатра или пациента о состоянии), а характер и стили реагирования личности больного на различные стимулы. Более того, количественная оценка характеристик поведения больного и их изменения позволяет с большей надежностью фиксировать между ними причинно-следственные связи, а также описывать индивидуальные особенности их взаимосвязей.