Межпоколенческий разрыв и методологические проблемы современного психиатрического образования
А. Е. Бобров
Кафедра психиатрии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НМИЦ ПН им. В.П. Сербского, Центр неврологии и психотерапии ГРАНАТ, Москва
Опубликовано: Бобров А. Е. Межпоколенческий разрыв и методологические проблемы современного психиатрического образования// Независимый психиатрический журнал, 2019. - №1. – С. 10-17.
Мы являемся свидетелями серьезных перемен, возникающих в ходе реформирования психиатрического образования, науки и практики. Несмотря на разработку научных платформ, систем менеджмента, оптимизацию кадрового состава, а также внедрение непрерывного профессионального образования, многое в психиатрической службе, мягко говоря, оставляет желать лучшего (1–3). Это касается и уровня подготовки специалистов, и научных достижений, и самое главное – удовлетворенности пациентов качеством психиатрической помощи (4–6). Одна из причин этого – установленные целевые ориентиры развития психиатрической службы. Они, к сожалению, во многом сводятся к организационно-экономическим индикаторам эффективности работы лечебно-профилактических учреждений (1,7). В результате достижение искомых результатов на практике рассматривается почти исключительно в ключе улучшения маршрутизации контингентов больных и интенсификации труда специалистов (8). Качество же оказания помощи и, что еще более важно, потребности общества в улучшении психического здоровья во многом упускаются из виду. Показатели качества работы целого ряда психиатрических учреждений исчерпываются оценкой уровня ведения историй болезни и рассмотрением отзывов пациентов. Вероятно, затруднения, переживаемые в настоящее время, отражают естественные сложности роста. Вместе с тем настораживает следующее: в процессе реформирования недостаточно учитываются те проблемы, решение которых, на самом деле, и определяет перспективу отечественной психиатрии.
Важнейшей из этих проблем является своевременное внедрение в практику научных достижений, что, в свою очередь, определяется адекватностью системы последипломного профессионального образования, которое, в принципе, и должно развиваться форсированными темпами. Действительно, попытки улучшить положение дел в этой области имеют место (9). Однако они во многом свелись к переоформлению прежнего образовательного контента в соответствии с «новыми» бюрократическими форматами, включая программы непрерывного образования, симуляционного и онлайн обучения. Сохраняющееся содержание программ обучения психиатрии способствуют тому, что необходимый психиатрической практике массив знаний и методов остается в большой степени неосвоенным. А причина заключается в следующем: психиатры до сих пор остаются методологически и методически отрезанными от современных научных достижений. Они не успевают оторваться от рутинных обязанностей, воспринимаемых как сущность практической работы. На самом же деле эти профессиональные стереотипы диктуются устаревшими программами образования и административным прессингом.
Как известно, основным трендом развития современной медицины и психиатрии, в том числе, является повышение качества жизни пациентов, связанного со здоровьем/ заболеванием, на основе индивидуализации («персонализации») помощи (1,10–12). Этого можно добиться только за счет применения широкого спектра новых медицинских технологий. Однако чисто «технологический» подход здесь явно недостаточен. Многие, даже самые эффективные лечебно-диагностические инструменты зачастую остаются невостребованными практическим здравоохранением, поскольку они не вписываются в устоявшееся понимание сути своей работы, как практическими врачами, так и руководителями лечебно-профилактических учреждений (13). Для придания этой работе нового смысла и содержания необходимо развитие методологического ядра профессионального образования, которое во многом определяет профессиональную идентичность и, соответственно, образовательную мотивацию специалиста (11,14). Только обновление научно-методологической составляющей образования позволит обеспечить адекватную профессиональную подготовку психиатров, а также интегрировать ее с обучением по проблемам психического здоровья психологов, социальных работников, врачей общего профиля и организаторов здравоохранения. Более того, важнейшим компонентом образовательного процесса в медицине является обучение пациентов и их родственников, естественно, с учетом того места, которое они занимают в лечебном процессе. Говоря другими словами, реализация новых медицинских технологий не может осуществляться без опоры на «сквозные» методологические принципы, которые задавали бы обновленное видение проблем психического здоровья.
Между тем, отечественная психиатрия переживает глубокий методологический кризис. Он спровоцирован колоссальным межпоколенческим разрывом между позднесоветской психиатрией и той методологической «пустотой», которая остается после ее ухода. Послевоенная психиатрия в нашей стране развивалась под флагом нозологической медико-биологической парадигмы, в рамках которой решающее значение придавалось прогнозу психического заболевания, выводимому из характера патогенетических процессов, которые, как считалось, специфичны для каждого из заболеваний. Вначале ведущая этиопатогенетическая роль отводилась токсическим биохимическим «факторам», затем – гипотетической вирусной инфекции, аутоиммунным процессам, патологическим генотипам, определяющим нейрохимические и морфологические аномалии и, наконец, – «асептическому воспалению».
Большую роль в этом сыграла общемировая тенденция к «ремедикализации» психиатрической помощи, стремление повысить ее эффективность на основе выделения патогенетически обусловленных стереотипов протекания заболеваний и алгоритмизации их лечения. Немаловажное влияние оказали также жесткие административные установки, заданные Павловскими сессиями (1950 и 1951 гг.), и попытками академической и ведомственной номенклатуры уклониться от ответственности за неудачи в разработке лечебных и профилактических мероприятий в сфере психического здоровья. С учетом этого общественная значимость проблемы психического здоровья принижалась, а психосоциальное направление в нашей психиатрии длительное время отодвигалось на второй план. Психогении зачастую не расценивались в качестве болезненных состояний, а относились к психологическим реакциям. Связанная же со стрессовыми расстройствами научная проблематика на протяжении десятилетий разрабатывалась только в контексте судебной и, отчасти, военной психиатрии. Профилактическая психиатрия не получила развития и была организационно ликвидирована в 90-е годы. Даже алкоголизм, при котором психосоциальные факторы играют определяющую роль, рассматривался преимущественно с «медицинских» позиций как хроническая интоксикация или генетическая аномалия. Роль интра- и интерперсональных процессов в генезе психических расстройств игнорировалась, зато имела место парадоксальная фиксация на социально ориентированных подходах в виде карантинных, воспитательных и трудовых мероприятий. Именно эти редуцированные подходы за редким (но выдающимся) исключением представляли в нашей стране альтернативную – психосоциальную парадигму в интерпретации психических расстройств (15).
Итак, обобщая сказанное, лечебно-диагностическая практика отечественной психиатрии длительное время базировалась на рассмотрении тяжелых и хронических психических заболеваний как биологически («процессуально») детерминированных состояний. Неврозы зачастую интерпретировались как психологические реакции, возникающие на патологической почве и (рефлекторно) закрепляющиеся в неблагоприятных микросоциальных условиях. Наркологические же расстройства расценивались как хронические интоксикации, закономерно вызывающие прогрессирующие психоорганические сдвиги. Естественно, что соматогении, психические расстройства при органических поражениях мозга, эпилепсии, геронтологические и психические нарушения детского возраста рассматривались преимущественно как последствия морфологических изменений, нарушений обменных процессов, а также генетически детерминированной уязвимости и дизонтогенеза.
Серьезным вызовом для отечественных психиатров стало принятие в раннем постсоветском периоде новой версии Международной классификации психических и поведенческих расстройств – МКБ-10, которая поставила под вопрос целый ряд твердо устоявшихся в нашей сфере представлений (16). Ключевым моментом в этом отношении (который поначалу казался неочевидным) явился вопрос о месте психиатрической методологии (17). Господствовавшее прежде нозологическое учение о единстве этиопатогенеза, клиники и динамики психических расстройств было серьезно поколеблено.
Оказалось, что помимо феноменологического клинико-психопатологического метода существует еще операциональный или клинико-описательный метод (18,19). Указанный метод, положенный в основу МКБ-10, нарушил традиционную диагностическую практику. Это вызывало бурный протест у специалистов, привыкших оценивать состояние больного на основании интуитивно выделяемого ведущего психопатологического синдрома, искать признаки «дефицитарности» и проводить терапию, ориентируясь на «симптомы-мишени». Неготовность воспринять новую методологию привела к появлению призывов «отказаться от МКБ-10» и создавать «отечественную» классификацию психических расстройств. На современном уровне развития науки это оказалось, безусловно, контрпродуктивным (20).
Кроме того, введение МКБ-10 привело к ряду дополнительных изменений в клинической практике. В частности, оно создало условия для более сложного рассмотрения соотношений между психопатологическими явлениями и мозговым «субстратом». При этом МКБ-10 имплицировала психодинамический контекст в понимание ряда психопатологических состояний (тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства личности). Отказ же от дихотомий «невроз-психоз» и «эндогенное-психогенное», а также введение термина «психическое расстройство», неэквивалентного понятиям «болезнь» и «синдром», привело к серьезному переформатированию восприятия отечественными психиатрами клинической реальности. Сюда же следует отнести существенное расширение количества диагностических формулировок и появление концепции коморбидности.
Еще один фактор, повлиявший на доминировавшую в отечественной психиатрии медико-биологической парадигму, был связан с распространением на рубеже XX – XXI веков психотерапии. Поскольку получившие профессиональную подготовку в рамках медико-биологической парадигмы психиатры, особенно принадлежавшие к административным и академическим структурам, не сумели осознать клиническую перспективу психотерапии, под их влиянием она стала восприниматься как некая рыночная экзотика, имеющая лишь косвенное отношение к психопатологии.
Психотерапия была выделена в «особую» специальность и переведена на муниципальный уровень. Тем не менее полностью отделить психиатрию от психотерапии не удалось. Несмотря на то, что в условиях стационара эффекты психотерапии заметно менее выражены, чем у фармакотерапии, оказалось, что заинтересованность в психотерапии возрастает как у пациентов, так и самих врачей. Было установлено, что эффекты психотерапии некорректно оценивать только при помощи традиционных клинических инструментов. Они далеко не сводятся к «эффектам устранения» симптомов и характеризуются «эффектами восстановления», а точнее, – изменением паттернов психического реагирования (12,21). Иными словами, для оценки результатов психотерапии необходимо отойти от традиции анализа симптоматических «срезов» психического состояния и перейти к изучению сложных стилей и форм поведения. Это потребовало новых диагностических подходов, выходящих за рамки не только феноменологического, но и клинико-описательного метода (22). Более того, накопление данных доказывает, что и при оценке клинических эффектов психофармакологических препаратов в целом ряде случаев целесообразно отказаться от прежней синдромально ориентированной терапии (23).
Еще ряд доводов, серьезно повлиявших на традиционный образ клинической психиатрии, был сформулирован в рамках биопсихосоциального подхода (24,25). Диалектическая и многофакторная интерпретация взаимосвязей между биологическими, психопатологическими и психосоциальными характеристиками болезненного процесса узаконила мультидисциплинарный подход к ведению больных, страдающих психическими расстройствами (22). Указанный подход способствовал пониманию психического здоровья как континуума состояний, определяемых уровнем социального функционирования, а не наличием гипотетических биологических сдвигов, интуитивно воспринимаемых клинических симптомов или догматично констатируемых интрапсихических конфликтов.
Биопсихосоциальный подход сформировался на основе практик социально-трудовой реабилитации, психообразования, а также тренингов жизненных навыков и, по существу, представляет собой попытку дать комплексную и сбалансированную оценку состояния больного в контексте его социального прогноза (26). При этом следует подчеркнуть, что биопсихосоциальный подход базируется на различных, нередко несопоставимых научных воззрениях. Например, современное понимание шизофрении включает не только клиническую семиотику, но и генетические, нейрохимические, психологические и социальные аспекты. Получаемые при этом данные неодинаковы по своей природе, что затрудняет их содержательную интерпретацию. Специфика биопсихосоциального подхода как раз заключается в том, что данные, полученные с помощью разных научных дисциплин, объединяются в единое целое на основе корреляционных взаимосвязей, то есть частично, хотя и со значительной долей вероятности. Сказанное придает указанному подходу компилятивный характер, что сказывается на научной обоснованности получаемых выводов.
Важным инструментом преодоления внутренней противоречивости биопсихосоциального подхода явилась методология доказательной медицины, которая в настоящее время используется как основной способ установления истинности в медико-биологических исследованиях (27). Однако, важно обратить внимание на то, что целенаправленный отбор, рандомизация и статистические процедуры, на которых базируется эта методология, имеют очень серьезные ограничения и не решают главный вопрос наук о психическом здоровье – создание современной клинической теории психопатологии. Доказательная медицина не может быть использована для серьезных теоретических обобщений, поскольку по своей природе является всего лишь одним из методов эмпирической проверки прикладных гипотез.
Таким образом, современное психиатрическое образование представляет собой задачу освоения массы разнообразных фактов, вероятностных взаимосвязей, редуцированных теоретических построений и эмпирического освоения клинического опыта старших поколений психиатров. Не случайно, именно клинический опыт и алгоритмы его интерпретации на сегодняшний день занимают ведущее место в обучении психиатров (28).
И вот здесь возникает вопрос, насколько такая система образования соответствует времени. Фактически в современном психиатрическом образовании преобладает эмпирический опыт над теорией, что, по сути, сближает нашу специальность с ремеслом. В своей практической деятельности врачи, как правило, ограничиваются довольно коротким перечнем теоретических соображений, например таких, как представления о психопатологических регистрах, нейромедиаторных системах, а также ряде психогенетических и психотерапевтических механизмов. Клинико-теоретические воззрения, которые бы объясняли генез и динамику отдельных заболеваний, находятся в зачаточном состоянии, психосоматическая концепция не получила развития, теоретические основы терапии и профилактики в достаточной степени не проработаны, а теория соотношения нормы и патологии в психиатрии так и не была создана. Отсюда возникает множество вопросов, связанных с концептуальным обоснованием организации помощи населению. Наглядным примером в этом отношении является определение потребности в специалистах по психическому здоровью. Во многих регионах она производится из расчета, что психическими расстройствами страдает всего 2-3% населения, тогда как на самом деле эти показатели существенно выше. Понятно, что ключевое значение здесь приобретает диалектика соотношений между психиатрической нормой и патологией, а также концептуальные вопросы организации психиатрической профилактики, терапии и сопровождения.
Говоря иначе, целый ряд практических проблем, стоящих перед психиатрической службой, обусловлен отсутствием надлежащего методологического фундамента, что в свою очередь, сказывается на уровне подготовки специалистов. Важным компонентом такого фундамента, который должен занять центральное положение в подготовке психиатров, является понятие качества жизни, связанного со здоровьем. Качество жизни – это субъективная категория, бесконечно далекая от вопросов оборота койки, количества визитов и объемов средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов, т.е. того, чем в настоящее время заняты менеджеры от здравоохранения. Качество жизни – комплексный показатель, в который часто включают субъективную оценку физических и психологический функций, степень независимости, удовлетворенность социальными отношениями, окружающей средой и развитость духовной сферы (29). Его количественная оценка у больных психическими расстройствами может представлять определенные затруднения (30,31). Тем не менее, необходимо подчеркнуть, что медицинские аспекты качества жизни зачастую не связаны с наличием тех или иных симптомов, синдромов или иными клиническими показателями. По существу, они определяется соотношением между субъективно реализуемыми возможностями больного, ограничениями, которые обусловлены имеющимся заболеванием, а также спектром дополняющих мероприятий медицинского характера. Естественно, что любая болезнь приносит в жизнь человека страдания и ограничение его возможностей. Суть персонализированной медицины заключается в уменьшении этих ограничений и их дифференцированной компенсации с учетом индивидуальных особенностей состояния пациента и его потребностей. Этим данный подход и отличается от доминирующей в настоящее время модели медицинской службы, которая нацелена на решение надиндивидуальных задач по улучшению социальной адаптации и общего прогноза заболеваний. Другими словами, существующая модель нацелена на "лечение болезни, а не больного".
Персонализированный подход в психиатрии потребует переформулирования психопатологии в понятиях личностно значимых возможностей и расширения трактовки симптомов для их включения в систему взаимосвязанных стилей социальной активности и поведения личности. При этом в отличие от традиционного описания психопатологических состояний как совокупности симптомов и синдромов, персонализированный подход должен учитывать реализуемые, но не выполнимые вследствие психического расстройства виды деятельности. Следует отметить, что при таком подходе симптомы являются не только и не столько признаками психического расстройства, сколько индикаторами отсутствия важных форм психического реагирования. Эти формы нередко сопряжены с ключевыми психологическими потребностями личности или играют существенную организующую роль в поведении. Так, обсессии свидетельствуют о неспособности индивидуума соразмерно отделять себя от окружения, осуществляя самостоятельные жизненные выборы, проявляя способность к самозащите, отпору и экспансии. Параноидные образования и экстрапунитивные реакции также могут указывать на затруднения при дифференциации «Я» с окружением. Однако решающую роль при этом играет невозможность сопереживать другим людям и осознавать вину. Данное обстоятельство затрудняет субъективное принятие общественно значимых ценностей и создает условия для формирования агрессивных проекций в отношении окружающего мира. Депрессия часто возникает при тотальной или субтотальной блокаде потребностей и механизмов позитивного подкрепления. Немалую роль в этом играет суженное восприятие реальности, что, в частности, проявляется в депрессивных руминациях. Наконец, генерализованная тревога тесно связана с нарушением процессов оценивания и прогнозирования (32).
Этот перечень можно продолжать и далее. И, хотя на сегодняшний день соответствующих клинических и экспериментальных данных недостаточно, общая тенденция в интерпретации психопатологических образований проявляется достаточно отчетливо. В частности, можно сослаться на концепцию психосоматического балансирования или представления о существовании кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостей (30).
Если рассматривать подобные зависимости более широко, то понимание психопатологических явлений предполагает выход за рамки чисто феноменологической и критериально-описательной квалификации отдельных симптомов и их сочетаний. Клинические признаки расстройства удается понять, как компенсаторные или викарные элементы экстракорпоральных функциональных систем организма, связанных с реализацией витальных паттернов поведения и базисных психосоциальных потребностей. При этом характерное для болезненных состояний персестирование симптоматики свидетельствует о том, что соответствующие системы находятся на неоптимальных - "патологических" – режимах функционирования. Это может находить свое выражение, например, в появлении новых патологизирующих системообразующих факторов, распаде системы на автономные субъединицы или изменении диапазона вариабельности обратных связей.
В качестве примера можно рассмотреть течение и основные клинические проявления алкоголизма. Так, клинико-экспериментальные исследования показывают, что большинство вариантов алкоголизма представляет собой циклический процесс, где системообразующим психопатологическим элементом, определяющим динамику этого расстройства, являются состояния измененного сознания, возникающие в опьянении (т.н. измененные формы опьянения) (33). При этом у больных происходит трансформация восприятия собственного "Я" и картины окружающего мира, что фактически сближает алкоголизм с расстройством множественной личности. Однако в отличие от этого расстройства при алкоголизме диссоциация самосознания достигается фармакологически – вначале за счет трансформации седативного эффекта этанола в стимулирующий, а затем – в психотомиметический. С учетом этого надо понимать, что злоупотребление спиртными напитками начинается и поддерживается в рамках универсального процесса социализации и психосоциального самоутверждения личности, проходящего последовательные ступени инициации в сменяющих друг друга микросоциальных группах (сверстники – сотрудники – приятели – случайные собутыльники – члены алкогольной субкультуры). Трансформация идентичности личности в конечном счете и придает патологический характер пьянству, поскольку у больного в процессе формирования алкоголизма вначале нарастает стремление к повышению социального статуса, затем обнаруживается антисоциальное поведение, а на финальных стадиях утрачиваются социальные связи (34). Иными словами, функциональные системы, определяющие просоциальное поведение индивидуума, постепенно разрушаются. При этом одним из уязвимых звеньев данных систем являются психофизиологические механизмы, ответственные за характер психотропного эффекта, что проявляется в толерантности и измененных формах опьянения.
Естественно, алкоголизм характеризуется целым набором симптомов и синдромов, которые отражают его клинические проявления и динамику. Важнейшим из них, согласно феноменологической традиции, является т.н. патологическое влечение к алкоголю. Джеллинек, который одним из первых ввел это понятие, связывал его с изменением под действием алкоголя клеточного метаболизма, в результате которого он становится необходимым компонентом обмена (35). Были и другие попытки охарактеризовать патологическое влечение. Например, его часто связывают с алкогольной эйфорией, которая возникает в результате активизации дофаминергических нейронов прилежащего ядра мозга (36). Но тогда остается непонятным, почему стремление к эйфории рассматривается, как патологический феномен, если оно обусловлено естественными физиологическими механизмами. При этом концепция патологического влечения, связывающая его с алкогольной эйфорией, не может объяснить, в результате чего происходит добровольное приобщение людей к алкоголю, несмотря на его токсические эффекты, а также, почему пациенты на заключительных стадиях алкоголизма, когда эйфоризирующее действие алкоголя исчезает, все равно продолжают пить. Более того, остается непонятным, почему у больных алкоголизмом, прекративших потребление алкоголя, через некоторое время возникает рецидив. Попытки объяснить это "эндогенным" характером влечения или отождествить его с бредом вряд ли на сегодняшний день могут быть приняты.
Представленный пример наглядно показывает, что простая констатация и перечисление психопатологических симптомов в рамках феноменологического или операционального подхода оказываются недостаточными для индивидуализации диагностики и лечения. Описательные подходы позволяют оценить психопатологическую структуру состояния больного на момент обследования. Однако изучение динамики заболевания, тем более ее связи с патогенетическими факторами, остаются вне рассмотрения указанных описательных подходов. С этой целью обычно используют анамнестические сведения. Однако они крайне ненадежны, как источник информации.
Много надежд в этом отношении возлагается на изучение патогенетических (биологических) механизмов заболеваний (22). Тем не менее, опыт прошедших десятилетий показывает, что такие надежды во многом не оправдываются. Это связано с бесконечным полиморфизмом биологических нарушений, которые отмечаются при психических расстройствах. Роль и значимость сдвигов, регистрируемых при помощи различных биологических методов, зачастую остается непонятной, их место в каскадах психофизиологических сдвигов также неясно. Кроме того, периодические изменения клинико-диагностических критериев, вообще, делают невозможной задачу надежного сопоставления каких-либо нозографических форм с биологическими маркерами. То, что мы вчера относили к шизофрении, сегодня как шизофрения уже не рассматривается, а то, что еще недавно квалифицировалось как рекуррентная депрессия, сегодня расценивается как биполярное расстройство II типа.
Очевидно, что эта ситуация требует кардинальных изменений, поскольку психопатология не может оставаться самодостаточной. Все известные нам симптомы и синдромы важны только потому, что они являются ориентиром для проведения лечебных и профилактических мероприятий. В условиях же, когда ставится задача индивидуализации помощи, точность предсказания, которую позволяет дать феноменологический и клинико-описательный подход, явно недостаточна. Это заставляет обратиться к изысканию новых методов оценки состояния пациентов, ориентированных на прояснение причинно-следственных отношений в психопатологии, т.е. их интерпретацию. При этом следует подчеркнуть, что подобная интерпретация может осуществляться только на основе построения клинических гипотез, сформулированных в рамках системы взаимосвязанных и достаточно универсальных понятий. Разработка и реализация такой системы потребует серьезного пересмотра подходов к профессиональному образованию в области психического здоровья, который, по всей видимости, заключается в переходе к когнитивной парадигме (21).
Суть этой парадигмы состоит в том, что человеческая психика понимается как сложнейшая информационная система, а психические расстройства – как различные формы нарушения познавательных (т.е. информационных по своей сути) процессов и, прежде всего, социального познания. При этом последовательная интерпретация психопатологических явлений, как нарушений переработки информации, сближает психиатрию с научным фундаментальным мейнстримом и перекидывает мостик к современным проблемам когнитивных технологий.
Таким образом, современное переходное состояние отечественной психиатрии побуждает к серьезному переосмыслению предшествующего опыта. Принятие модели персонализированной помощи потребует существенного изменения теоретической парадигмы, в рамках которой осуществляется вся практическая деятельность врачей.
Психиатрическое образование может сыграть большую роль в создании условий для смены психиатрических парадигм. С учетом этого в системе последипломного образования предстоит переход от доминирующего в настоящее время обучения умениям и навыкам к широкому образованию в области когнитивных и информационных наук, что, безусловно, не исключает знания основ общей медицины. Это может потребовать существенного пересмотра тематики образовательных программ. В частности, она должна быть переориентирована на проблемы психического здоровья. В образовательные программы следует смелее вводить вопросы психиатрической методологии, проблемы качества жизни, темы, связанные с определением важнейших понятий психопатологии – таких как "психическое расстройство", "психическая болезнь" и "предболезненные состояния" (37). Конечно, многие из этих понятий могут трактоваться по-разному. Однако игнорировать указанные вопросы при обучении врачей-психиатров уже невозможно.
Кроме того, в переопределении нуждается концепция психиатрического лечения и психопрофилактики. Следует ввести новые, прежде не существовавшие представления о персонализированной помощи, психиатрическом сопровождении, интегративной медицине, мультиморбидности, бригадном подходе и партнерстве между врачом и пациентом. Каждое из указанных понятий наполнено глубоким методологическим смыслом и имеет не только клинические, но также социальные, экономические и общегуманитарные аспекты. Без их освоения практическая работа каждого нового поколения врачей будет в значительной степени всего лишь повторением старого материала.
Безусловно, необходимо создавать полноценные курсы по нейрофизиологии, нейрохимии и нейроморфологии, генетике психических расстройств, основам социологии. Чрезвычайно важно обучение психиатров медицинской психологии. Однако без клинической интерпретации знания, полученные в указанных сферах, останутся невостребованными. Поэтому важнейшей задачей образования в области психического здоровья является овладение не только клинико-психопатологическим дискурсом, но и рядом профессиональных субдискурсов – морфологическим, нейрохимическим, нейрофизиологическим, поведенческим, психосоциальным, этическим и медико-юридическим.
Это предполагает обязательное введение продуманной общетеоретической подготовки и пропедевтических курсов с освещением ключевых для современной психиатрии научных понятий и формированием базисных навыков их практического применения.
Все сказанное существенно усложняет задачу профессиональной подготовки специалистов в сфере психического здоровья и предъявляет новые требования к уровню понимания предмета и методов, которые применяются в психиатрии. Как будет решать ее новое поколение психиатров, какие организационные формы научной и образовательной деятельности для этого потребуются – большой вопрос. Но от его решения зависит, будет ли психиатрия как клиническая дисциплина существовать и далее, или на ее месте возникнут новые биоинформационные специальности, нацеленные на «улучшение природы» человека и совершенствование его когнитивных процессов.
Список литературы
1. Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Еричев А.Н. Тенденции развития внебольничных форм обслуживания психически больных в нашей стране и за рубежом// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2013; №1: С.6–15.
2. Кекелидзе З.И., Букреева Н.Д. Состояние и основные тренды развития психиатрической службы Российской Федерации. В кн.: «Региональный опыт модернизации психиатрических служб» – Сборник материалов научно-практической конференции под ред. Костюка Г.П., Москва; 2017,С.32–40.
3. Смулевич А.Б., Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Кекелидзе З.И., Дубницкая Э.Б., Клюшник Т.П. и соавт. Работа «Платформа стратегического менеджмента депрессии: междисциплинарная разработка и внедрение на территории РФ» [Internet]. 2017.
4. Былим И.А., Любов Е.Б. Пациенты и их близкие: оценка качества психиатрической помощи// Психическое здоровье. 2010; №8: С.56–71.
5. Лиманкин О.В. Оценка пользователей – вневедомственный регулятор качества психиатрической помощи// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2013; №4: С. 113–21.
6. Руженков В.А., Трунов В.И. Современные подходы к оценке удовлетворенности каечством оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами. «Современные проблемы науки и образования» [Internet]. 2016; №5. Доступно на: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25093 (дата обращения: 02.05.2018)
7. Мелик-Гусейнов Д.В. Психиатрическая служба города Москвы: от аудита к управленческим решениям. В кн.: «Региональный опыт модернизации психиатрических служб» – Сборник материалов научно-практической конференции под редакцией Г.П. Костюка, 2017. С.128–45.
8. Черемин Р.А., Меркель В.А., Стародубцев С.В. Современные технологии в управлении медицинской организацией. В кн.: «Региональный опыт модернизации психиатрических служб» – Сборник материалов научно-практической конференции под редакцией Г.П. Костюка, 2017. С. 146–58.
9. Закупнев К.В., Кудрина В.Г., Халястов И.Н. Контроль уровня профессиональных компетенций медицинских работников: состояние и пути инновационного развития// Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени НА Семашко. 2013; №1: С.174–177.
10. Пальцев М. Персонифицированная медицина// Наука в России. 2011; №1: С.12–17.
11. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П., Баклаушев В.П., Арчаков А.И., Мошковский С.А. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы// Вестник РАМН. 2012; №12: С.4–12.
12. Бобров А.Е. Дискуссионные заметки о современной психиатрии (методологический аспект)// Независимый психиатрический журнал. 2016; № III, С.22–28.
13. Oyebode F., Humphreys M. The future of psychiatry// Br J Psychiatry. 2011;199: p. 439–440.
14. Бобров А.Е. Актуальные проблемы последипломного образования в психиатрии// Социальная и клиническая психиатрия.2008;19,№4: С.103–104.
15. Бабин С.М., Случевская С.Ф. Последипломное образование по психотерапии в Санкт-Петербурге: прошлое, настоящее и задачи на будущее. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2214; №1: С.104–109.
16. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. О целесообразности перехода к национальной классификации психических заболеваний для использования в педагогической работе и при проведении научных исследований (проект)// Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2011;№2:С.8–9.
17. Морозов П.В. К истории создания МКБ// Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2011; №2: С.5–7.
18. Давтян Е.Н. Психиатрия сегодня: последствия глобализации// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2012; №4: С.3–6.
19. Давтян Е.Н. О психиатрической терминологии, операциональных определениях и менеджменте// Психиатрия и психофармакотерапия им П.Б. Ганнушкина. 2015; №2: С.40–44.
20. Остроглазов В.Г. О проекте национальной классификации психических болезней Б.Д.Цыганкова – С.А.Овсянникова// Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2012; №2: С.61–66.
21. Бобров А.Е. Куда ведет когнитивный подход в психопатологии. В кн.: XVI съезд психиатров России Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы», 23-26 сентября 2015 года, г. Казань [Электронный ресурс]: тезисы / под общей редакцией Н.Г. Незнанова. СПб: Альта Астра; 2015. С. 503–4.
22. Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г., Рукавишников Г.В. Психиатрический диагноз: вверх по лестнице, ведущей вниз// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2015; №1: С.15–23.
23. Козловский В.Л. Психотропные препараты: психофармакология и психиатрия об адекватности классификационного деления// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2018; №1: С.73–77.
24. Акименко М.А., Вассерман Л.И., Дубинина Е.А., Щелкова О.Ю. Научная система В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной и гуманистической парадигмам в медицине и психологии// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2013;№4:С.13–16.
25. Рассказова Е.И., Тхостов А.Ш. Биопсихосоциальный подход к пониманию здоровья и болезни// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2015; (2): С.7–21.
26. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Социальная психиатрия. В кн.: Психиатрия: справочник практического врача / под ред. проф. А.Г. Гофмана. 3–е изд., ed. М.: МЕДпресс-информ; 2017. С. 546–74.
27. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Мельникова Ю.В., Аксенова И.О. Проблемы современной диагностики психических расстройств// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2012; №4:7–11.
28. Литвинцев С.В. Клиническая психиатрия как искусство врачевания// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2015; №1: С.11–14.
29. Бурковский Г.В., Коцюбинский В.А., Левченко Е.В. ЛАС. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: Пособие для врачей и психологов. СПб. 1998.
30. Вассерман Л.И, Трифонова ЕА. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2006; №4: С.12-15.
31. Корман Т.А., Масловский С.Ю. Качество жизни родственников больных шизофренией (К методологии исследований)// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2015; №3: С.15–21.
32. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и терапии. Часть 1// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2014; №3: С.80–9.
33. Бобров А.Е. Психотропные свойства этилового спирта и фармакогенное развитие личности при алкоголизме. В кн.: Первый съезд психиатров социалистических стран. М.; 1987. С. 415–420.
34. Бобров А.Е. Профилактика алкоголизма и наркоманий в семье и школе: практические рекомендации. 2–изд., М.: Психотерапия; 2016. 190 с.
35. Jellinek E.M. The Disease Concept of Alcoholism. New Haven: Hillhouse; 1960.
36. Spanagel R. Alcoholism: A Systems Approach: From Molecular Physiology to Addictive Behavior// Physiol Rev. 2009; v. 89: p. 649–705.
37. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. - Л.: Медицина. — 1987. 182 с.
Резюме:
Бобров А. Е.
МЕЖПОКОЛЕНЧЕСКИЙ РАЗРЫВ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Профессиональное образование является важнейшим инструментом внедрения научных достижений в практику здравоохранения. В связи с этим процессы реформирования психиатрической службы напрямую зависят от содержания образовательных программ и качества их реализации. Мы являемся свидетелями эволюции и значительного расширения предметного и методологического поля наук о психическом здоровье. С учетом этого необходимо подчеркнуть важность включения в контент психиатрического образования не только практических навыков и умений, связанных с диагностикой и лечением психических расстройств, но и фундаментальных теоретических проблем психопатологии. Среди них – качество жизни, связанное с психическим здоровьем, вопросы предмета и метода психиатрии, принципы классификации психических расстройств, пересмотр задач и целей психиатрической терапии, профилактики и сопровождения, методологические аспекты организации психиатрической помощи, включая ее персонализацию, а также другие. Рассмотрение и проработка указанных проблем особенно важны в настоящее время, поскольку отечественная психиатрия ищет выход из глубокого методологического кризиса, порожденного межпоколенческим разрывом, сменой научных и организационных парадигм.
INTERGENERATIONAL GAP AND METHODOLOGICAL PROBLEMS OF THE MODERN PSYCHIATRIC EDUCATION
A. E. Bobrov
Professional education is the most important instrument for the implementation of scientific achievements into the practice of health care. In this regard, the processes of psychiatric service reforming depend directly on the content of educational programs and on their quality. We are witnessing the evolution and significant expansion of the subject and methodological field of mental health sciences. Consider this, it is necessary to emphasize the importance of fundamental theoretical problems of psychopathology being included in the content of psychiatric education and do not limit it with practical skills and abilities related to the diagnosis and treatment of mental disorders. Among these problems are – the mental health related quality of life, the subject and methods of psychiatry, the principles of classification of mental disorders, revision of the aims and goals of psychiatric therapy, prevention and maintenance, methodological aspects of the organization of psychiatric care, including its personalization, and others. Consideration and elaboration of these problems are particularly important at the present time, as the domestic psychiatry is looking for a way out from the deep methodological crisis generated by the intergenerational gap, the change of scientific and organizational paradigms.
