Психические расстройства у больных акромегалией*

* Для цитирования: Бобров А.Е., Старостина Е.Г., Александрова М.М. Психические расстройства у больных акромегалией// Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016. Т. 116. № 9. С. 18-23.

А. Е. Бобров, Е. Г. Старостина, М. М. Александрова

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

Резюме:

Цель исследования. Изучение психических расстройств при акромегалии, связанной с аденомой гипофиза и гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ). 

Материал и методы. В исследование были включены 115 больных, 95 женщин и 20 мужчин в возрасте от 21 года до 78 лет. Акромегалия диагностировалась врачами на основе клинических, лабораторных данных, а также МРТ. Психические нарушения оценивали по критериям МКБ-10 с учетом результатов обследования больных по шкалам MMSE и HCL-32. 

Результаты. Психические расстройства были выявлены у 79,1% больных, органические — у 46,1%, расстройства биполярного спектра — у 35,7%, расстройства шизофренического спектра — у 64,3%. У пациентов с биполярными аффективными расстройствами (БАР) было отмечено достоверное снижение инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в сыворотке крови. Органические психические нарушения отличали более пожилой возраст больных и высокая частота коморбидной соматической патологии (p<0,001 и <0,0001). 

Заключение. Распространенность органических психических расстройств, аффективных нарушений и расстройств шизофренического спектра при акромегалии выше, чем в общей популяции. Снижение уровня ИФР при наличии БАР в сравнении с органическими психическими нарушениями может иметь значение для исследования патогенеза акромегалии.

Ключевые слова: акромегалия, психоэндокринология, биполярные аффективные расстройства, органическое психическое нарушение.

Mental disorders patients with acromegaly

A.E. BOBROV, E.G. STAROSTINA, M.M. ALEXANDROVA

Pirogov Russian National Research University, Moscow, Russia; Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute, Moscow, Russia

Objective. To study mental disorders in acromegaly due to somatotropinoma. 

Material and methods. The study included 115 consecutively recruited patients with acromegaly (95 female and 20 male, aged from 21 to 78 years). Acromegaly was diagnosed by endocrinologists according to current guidelines based on clinical, laboratory data and brain MRI. All patients underwent a clinical psychiatric interview based on ICD-10 criteria. The Mini-Mental State Examination scale and Hypomania-Checklist (HCL- 32) were used. Results. Mental disorders were diagnosed in 79.1% of patients. Organic spectrum disorders were found in 46.1%, bipolar spectrum disorders in 35.7%, schizophrenia spectrum disorders in 4.3%. The patients with bipolar spectrum disorders had significantly lower serum insulin-like growth factor 1 (IGF-1) levels compared to patients with organic spectrum disorders (p=0.01). The presence of organic spectrum disorders was associated with older age and number of somatic comorbidities (р=0.0001 and 0.001). 

Conclusion. The prevalence of bipolar, organic and schizophrenia spectrum disorders in patients with acromegaly exceeds that in the general population. Significantly lower IGF-1 levels in acromegalic patients with bipolar disorders, compared to those with organic disorders, can have some implications to their pathogenesis.

Keywords: acromegaly, psychoendocrinology, bipolar disorder, organic mental disorder.

Акромегалия — эндокринное заболевание, обуслов­ленное гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) при аденоме гипофиза. Важнейшим посредником действия СТГ, который обеспечивает его физиологические эффек­ты, является инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). Под его влиянием возникают дефекты внешности и нару­шения функций различных органов и систем организма, обусловливающие повышение смертности при акромега­лии в 4—10 раз [1—4]. Распространенность акромегалии составляет от 16 до 76 случаев на 1 млн человек [5].

Известно, что акромегалия может сочетаться с психи­ческими нарушениями [6, 7]. Исторически этот вопрос рассматривался в аспекте конституциональных основ пси­хических заболеваний [8] и эндокринного психосиндрома [9]. При этом прямой связи между акромегалией и психоза­ми обнаружено не было [10]. В последние годы появились работы, в которых было обращено внимание на ассоциацию акромегалии с аффективными расстройствами и ши­зофренией [11, 12], а также частое наличие у больных рас­стройств личности и когнитивных нарушений [11, 13—15]. Однако в целом вопрос о связи психических расстройств с акромегалией остается недостаточно ясным.

Цель настоящего исследования — изучение частоты и структуры психических расстройств на репрезентативной выборке больных акромегалией, а также анализ соотно­шения этих нарушений с некоторыми лабораторными по­казателями эндокринного заболевания.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе отделения эндо­кринологии Московского областного научно-исследова­тельского клинического института им. М.Ф. Владимир­ского с 2009 по 2013 г.

В работу последовательно отбирались больные с верифицированным диагнозом акромегалии. Всего в исследование были включены 115 пациентов, 95 женщин и 20 мужчин. Возраст больных был от 21 года до 78 лет (средний — 55,1±13,1 года).

Диагноз акромегалии ставили эндокринологи в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [16] на основании клинической картины, определения уровня СТГ и ИФР-1 в крови, а также данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза с контрастированием. Гиперсекреция СТГ была связана с микро- или макроаденомой передней доли гипофиза в 33 и 81 случае соответственно, у 1 пациента аденома не была обнаружена. 27 пациентов были с контролируемой и 88 — с некон-тролируемой фазой акромегалии.

Все пациенты входили в Регистр больных акромегалией Московской области [17], составляя его большую (71,5%) часть. По возрасту и гендерному соотношению изученная группа не отличалась от остальных больных регистра, что позволяет говорить о репрезентативности выборки.

Большая часть (83 человека) больных в период исследования продолжали или уже завершили лечение эндокринного заболевания (медикаментозное, хирургическое, радиологическое или комбинированное); 32 пациента ранее специфической терапии не получали и ожидали ее назначения.

Психопатологическую квалификацию психического состояния больных осуществляли на основании критериев МКБ-10 [18]. Кроме этого, 113 пациентов обследовались с помощью краткой шкалы оценки психического статуса — MMSE [19], а 105 — заполнили самоопросник для выявления гипоманиакальных состояний в анамнезе — HCL-32 [20, 21].

Определяли также уровни СТГ и ИРФ-1. В случаях, когда пациенты уже получали терапию, дополнительно анализировались имевшиеся в историях болезни данные об уровне этих гормонов до начала лечения. Все лабораторные исследования проводили в биохимической лаборатории указанного выше института стандартными методами. Уровень СТГ оценивали по абсолютной величине (в мкМЕ/мл), а уровень ИФР-1 — по проценту его превышения верхней границы возрастной нормы.

Статистический анализ материала осуществляли методами описательной статистики. Оценку нормальности распределения переменных проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Статистическую значимость различий между группами устанавливали с использованием Z-критерия, критерия Манна—Уитни (при сравнении двух выборок), Краскела—Уоллиса (при сравнении более двух выборок), а также критерия х2 (при сравнении частот). За уровень статистической значимости принимали значение <0,05.

Результаты

Результаты психиатрического обследования больных акромегалией в соответствии с критериями диагностики по МКБ-10 приведены в табл.1. Из нее следует, что психические расстройства отмечались у 91 (79,1%) из 115 больных. При этом только 8 (7,0%) пациентов ранее обращались к специалистам в области психического здоровья и лишь 6 (5,2%) — когда-либо получали терапию психофармакологическими препаратами. Необходимо отметить, что в табл. 1 отражены только ведущие диагнозы, но у 37 больных имелся один, у 7 — два, а у 10 — три дополнительных диагноза и более.

Таблица 1. Распределение больных акромегалией по диагнозам психических расстройств

Психические расстройства (рубрика по МКБ-10)	Абс.	%
Органические психические расстройства (F0)	19	16,6
деменция	2	1,7
легкое когнитивное расстройство	8	7,0
органическое эмоционально-лабильное расстройство	8	7,0
органическое расстройство личности	1	0,9
Расстройства шизофренического спектра (F2)	5	4,3
шизофрения	1	0,9
хроническое бредовое расстройство	2	1,7
шизоаффективное расстройство	2	1,7
Аффективные расстройства (f3)	50	43,5
рекуррентная депрессия	3	2,6
депрессивный эпизод	7	6,1
биполярное аффективное расстройство	14	12,2
другое биполярное аффективное расстройство	22	19,1
циклотимия	3	2,6
дистимия	1	0,9
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4)	15	13,0
генерализованное тревожное расстройство	10	8,7
специфические (изолированные) фобии	2	1,7
паническое расстройство	1	0,9
тревожно-депрессивное расстройство	1	0,9
соматоформное расстройство	1	0,9
Расстройства личности (F6)	2	1,7
Психические расстройства отсутствуют	24	20,9

Как следует из табл. 1, у больных акромегалией (43,5%) чаще выявлялись расстройства аффективного спектра. Они нередко сочетались с органическими психическими расстройствами, генерализованным тревожным расстройством, специфическими фобиями, паническим расстройством, алкогольной зависимостью и расстройствами личности.

Из расстройств аффективного спектра наиболее часто отмечались различные варианты биполярного аффективного расстройства (БАР). Однако классическое БАР I типа с чередованием маниакальных и депрессивных фаз имело место только у 3 пациентов. В 11 случаях был выставлен диагноз БАР II типа [22]. Указанный вариант БАР характеризовался депрессивными фазами, чередующимися с гипоманиакальными эпизодами. Депрессии обычно имели протрагированный характер и по структуре приближались к смешанным состояниям с ажитацией, ускорением ассоциативного процесса или гневливостью. Гипомании определялись стойким благодушным и неадекватно оптимистичным настроением с повышенной самооценкой, сокращенным сном и повышенной активностью. Отмечались также гневливость, усиление либидо и импульсивность.

Помимо БАР I и II типов выявлялись и другие состояния биполярного круга — хронические гипомании, которые характеризовались стойко повышенным настроением и самооценкой, усилением активности, разговорчивостью, снижением потребности в сне и нарушениями внимания. Указанные состояния имели место у 5 больных, их патологический характер не вызывал сомнения, а продолжительность составляла не менее 2 лет. Поскольку для диагностики БАР по МКБ-10 была необходима констатация хотя бы еще одного аффективного эпизода, а выявить их у этих пациентов не удавалось, то они были отнесены к рубрике F31.4 — «Другое биполярное расстройство». Еще одной группой примыкавших к БАР состояний были наблюдавшиеся у 20 пациентов своеобразные формы хронической гипертимии, не достигающей степени гипомании. Гипертимный темперамент проявлялся у них с детского и подросткового возраста и прослеживался вплоть до забо-левания акромегалией. У этих больных отмечались повышенная социальная и двигательная активность, разговорчивость, работоспособность, устойчивое и оптимистичное настроение, которое отличало их от других людей. У 17 из них в анамнезе возникали эпизоды клинически очерченной депрессии (как правило, неглубокая и атипичная), что позволяло квалифицировать эти случаи в рамках БАР IV типа по H. Akiskal и O. Pinto [22] (депрессия у лиц с гипертимным темпераментом) и относить к другому биполярному расстройству. У 3 больных с гипертимным темпераментом отчетливых депрессивных состояний не наблюдалось, однако возникали эпизоды субдепрессивных и неглубоких дисфорических состояний. Указанные случаи в рамках настоящего исследования относились к циклотимии. Еще у 2 пациентов с шизоаффективным расстройством в прошлом отмечались отчетливые маниакальные и гипоманиакальные эпизоды.

Частота среди больных акромегалией пациентов с БАР и близкими к ним нарушениями обусловила целесообразность их объединения в группу расстройств биполярного спектра (РБС). Всего в эту группу вошел 41 (35,7%) пациент. Ввиду того, что клиническая диагностика стертых случаев РБС представляет известные сложности, всем пациентам, независимо от клинической оценки по критериям МКБ-10, предлагалось пройти обследование при помощи самоопросника HCL-32. Наличие гипоманий в анамнезе психометрически было подтверждено у 33 (84,6%) заполнивших этот самоопросник из 39 больных с РБС.

Второе место по частоте (16,5%) среди ведущих диагнозов занимали органические психические расстройства. Однако с учетом соответствующих сопутствующих расстройств, которые были выявлены у 34 (29,6%) пациентов, общее количество случаев расстройств психоорганического спектра (РПОС) составило 53 (46,1%).

РПОС, как правило, имели легкую или среднюю степень тяжести. В структуре клинической картины этих расстройств существенное место занимали признаки психо-органического синдрома [23]. Деменция легкой степени сосудистого и смешанного типа была диагностирована у 2 пациентов с результатом 23 балла по шкале MMSE [24]. Во всех остальных случаях органические нарушения исчерпывались церебрастеническими, психовегетативными, психопатоподобными и ограниченными дисмнестическими проявлениями. У 35 пациентов отмечались признаки слабодушия, у 33 — выраженная эксплозивность. Жалобы на снижение долговременной памяти предъявляли 20% больных, кратковременной — 69,2%. Объективно мнестические нарушения отмечались у 92,3% пациентов с РПОС. Отмечались также нарушения внимания, зрительно-моторной координации, арифметических способностей, абстрактного мышления. Однако они не выходили за рамки умеренных, за исключением больных с деменцией.

Органическая патология сочеталась с другими формами психических расстройств, включая БАР, шизоаффективное расстройство, хронические бредовые расстройства, различные формы депрессивных и тревожных состояний, а также расстройства личности.

На втором этапе работы в зависимости от наличия у обследованных больных РБС и РПОС было проведено сравнительное изучение их связи с социально-демографическими, клиническими и лабораторными показателями. Для этого все пациенты были разделены на четыре подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли больные акромегалией с РПОС (35 человек), во 2-ю — пациенты с РБС (23), в 3-ю — случаи сочетания РБС и РПОС (18), в 4-ю — больные, у которых не было диагностировано РБС и РПОС (39).

При сравнении выделенных подгрупп был выявлен ряд существенных различий между ними (табл. 2). В частности, возраст больных был самым высоким в 1-й и 3-й подгруппах.

Таблица 2. Некоторые социально-демографические, клинические, лабораторные показатели и средний балл по HCL-32 в четырех подгруппах больных акромегалией

Подгруппа больных	Возраст, годы		% превышения ИФР-1 верхней границы нор­мы до лечения		Количество сопут­ствующих сомати­ческих заболеваний		Сумма баллов по HCL-32
	n	среднее ± СО	n	среднее ± СО	n	среднее ± СО	n	среднее ± СО
1-я	35	62,43±10,48	22	243,2±109,5	35	7,5±2,4	33	13,76±4,20
2-я	23	51,87±14,06	18	162,4±71,8	23	5,8±1,8	22	16,27±4,60
3-я	18	55,39±11,4	14	209±128,5	18	7,6±2,8	16	16,69±5,50
4-я	39	50,10±13,0	25	204,8±91,2	39	6,0±3,0	34	12,35±4,48
Всего	115	55,03±13,22	79	206,6±102,4	115	6,7±2,7	105	14,28±4,84
p — дисперсионный анализ по всем под­группам		0,0003		0,101		0,014		0,003
p — различия между 1-й и 2-й подгруппа­ми		0,0018		0,011		0,005		0,041
p — различия между наличием и отсут­ствием РПОС		0,0001		0,064		0,0012		0,389
p — различия между наличием и отсут­ствием РБС		0,330		0,089		0,736		0,0004

Обозначения: ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1; HCL-32 - Самоопросник для выявления гипоманиакальных состояний в анамнезе; СО – стандартное отклонение; n – количество наблюдений; РПОС – расстройства психоорганического спектра; РБС – расстройства биполярного спектра; p – значимость различий (см. Материал и методы)

Кроме того, прослеживалась четкая тенденция к понижению уровня ИФР-1 от 1-й подгруппы ко 2-й, причем уровень этого гормона в 3-й и 4-й подгруппах занимал промежуточное положение (см. рисунок).

Рисунок. Уровень ИФР-1 в подгруппах больных акромегалией.

%

По оси абсцисс — подгруппы

Объяснения: - в разделе Материал и методы

В то же время уровень ИФР-1, который определялся на фоне уже проводившегося лечения акромегалии, в подгруппах существенно не различался. Количество сопутствующих соматических заболеваний у больных с РПОС было существенно выше, чем в остальных подгруппах. Статистически значимые различия между подгруппами с РБС и без них были получены и по шкале HCL-32, причем наибольший суммарный балл отмечался во 2-й и 3-й подгруппах.

Изучение сочетаний РБС с разными экзо- и соматогенными факторами не выявило других статистически значимых различий. В частности, не было выявлено различий между подгруппами с разными типами психических расстройств по уровню базального СТГ как до (p=0,817), так и в процессе (p=0,840) терапии. Каких-либо различий по частоте выявления РБС и РПОС у больных с активной и контролируемой фазой акромегалии также не отмечалось (p=0,414 и 0,459 соответственно).

По суммарному баллу опросника HCL-32 не было выявлено достоверных различий в зависимости от размера аденомы (p=0,538) или фазы заболевания (p=0,277), хотя и отмечалась тенденция к некоторому повышению суммарного балла у женщин по сравнению с мужчинами (p=0,078).

Обсуждение

Частое наличие психических расстройств при опухолях гипофиза — давно известный клиницистам факт [25— 27]. Так, при пролактиномах частота сопутствующих психических нарушений составляет от 63 до 77% [28]. Однако данных, касающихся структуры психических расстройств при других опухолях переднего гипофиза, в частности соматотропиномах, недостаточно. Имеются лишь общие указания на нередкое возникновение при акромегалии аффективных расстройств, интеллектуально-мнестическое снижение и патохарактерологические нарушения [23]. Особый интерес представляют сведения [6, 29] о частом возникновении у таких больных приступообразных депрессий с ажитацией, а также эйфорических состояний, отличающихся от типичной мании отсутствием двигательной гиперактивности. Указанные нарушения интерпретировались авторами как проявления эндокринного психосиндрома.

В настоящее время научные взгляды на аффективные расстройства, в том числе биполярное, существенно изменились, а концепция эндокринного психосиндрома обсуждается редко. С учетом этого наблюдающиеся при акромегалии аффективные нарушения целесообразно рассматривать как проявления РБС. При этом высокая (35,7%) частота этих расстройств у больных акромегалией представляется достаточно обоснованной. К тому же она была подтверждена результатами тестирования с помощью HCL-32.

Обращает на себя внимание и возможная связь акромегалии с расстройствами шизофренического спектра. Так, в одной из последних работ [12] вновь поднимается ранее активно обсуждавшийся вопрос о неслучайном характере возникновения у больных акромегалии шизофренической симптоматики. В указанной работе обращается внимание, что частота такого сочетания может превышать частоту шизофрении в популяции в 10 раз. Этому соответствуют полученные нами результаты: частота расстройств шизофренического круга, сопряженных с акромегалией — 4,3%, что в 2—3 раза превышает таковую в популяции — 1—1,3% [30].

Вместе с этим нельзя не отметить, что полученные нами данные находятся в известном противоречии с результатами другого исследования психических нарушений при акромегалии, выполненном C. Sievers и соавт. [11], в котором не было установлено увеличения частоты РБС и шизофрении. Интерпретируя приведенные данные, необходимо учесть, что в указанном исследовании использовалась Международная схема диагностической беседы с больным — CIDI [31]. Это важно, поскольку использование CIDI, как и других структурированных интервью, предполагает применение зондирующих и фильтрующих вопросов. Данное обстоятельство способствует исключению состояний, которые недооцениваются пациентами либо рассматриваются как следствие сопутствующего соматического заболевания [32]. Кроме того, подобные интервью недостаточно чувствительны для выявления гипоманиакальных эпизодов в анамнезе [33, 34]. Еще большую сложность представляет выявление с помощью CIDI циклотимии и гипертимических состояний. Все сказанное приводит к необходимости применения специализированных психометрических инструментов, таких как HCL-32 [21, 35]. Таким образом, различия между данными, полученными в настоящей работе, и исследованием C. Sievers и соавт. [11] могут объясняться тем, что случаи БАР II и IV типа в указанном исследовании не фиксировались или относились к депрессиям.

Следует подчеркнуть, что генез указанных психопатологических состояний нельзя объяснить только органическими факторами, поскольку сочетание РБС с психоорганическим синдромом отмечалось у 18 пациентов, т.е. лишь у 43,9% больных с РБС. Аналогичным образом следует расценивать и то, что в более ранних исследованиях случаи расстройств шизофренического спектра у больных акромегалией не получили надлежащей клинической оценки.

Заслуживает обсуждения установленная в нашей работе связь между РБС и уровнем ИФР-1. В литературе [36] также имеются указания на существенное повышение уровня ряда нейропептидов, включая ИФР-1, у больных с БАР в состоянии мании и стабильность этого повышения [37], несмотря на проведение достаточно длительной фармакотерапии. Эти данные, казалось бы, противоречат результатам, полученным в настоящем исследовании, где уровень ИФР-1 в подгруппах пациентов с РБС был существенно ниже, чем у больных с РПОС. Однако следует принять во внимание, что уровень ИФР-1 у пациентов 2-й подгруппы (сочетание акромегалии и РБС) превышал в среднем верхнюю границу нормы на 162,4±71,8%, что и так существенно выше, чем у здоровых. Это может указы­вать на существование разных типов акромегалии. При некоторых из них ее клиническая симптоматика появля­ется на фоне относительно более низких уровней ИРФ-1 (например, вследствие сенсибилизации периферических рецепторов к ИФР-1 при РБС).

В этом контексте высокая частота РБС, а также рас­стройств шизофренического спектра в репрезентатив­ной группе больных акромегалией, которая многократ­но превышает распространенность указанных психиче­ских расстройств в общей популяции [32], позволяет предположить существование вариантов психоэндо­кринного диатеза, выражающегося сочетанием цен­тральных нарушений обмена нейромедиаторов с изме­нением секреции СТГ и, возможно, чувствительности тканей к ИФР-1.

При анализе полученных данных закономерно встает вопрос о возможной обусловленности наблюдающихся при акромегалии органических психических расстройств сопутствующими соматическими заболеваниями. Дей­ствительно, суммарная частота РПОС у изученных боль­ных весьма значительна — 46,1%. Это существенно пре­вышает среднюю частоту РПОС у больных соматических стационаров (p=0,014) — 34,4—35,5% [38, 39]. Кроме того, следует обратить внимание на то, что возраст больных и количество сопутствующих соматических заболеваний в подгруппах с РПОС выше, чем в подгруппах без психоор­ганических расстройств (см. табл. 2). Этот факт подтверж­дает связь РПОС при акромегалии с атеросклерозом со­судов головного мозга и артериальной гипертензией, к которым у таких больных имеется предрасположенность [40].

Объясняется ли более высокая частота РПОС при акромегалии исключительно большей распространенно­стью артериальной гипертензии и цереброваскулярной болезни, или же в генезе органического поражения го­ловного мозга играет роль повышенный уровень СТГ и ИФР-1 — это вопрос, который должен быть предметом дальнейших исследований.

Представленные в настоящей работе данные могут быть обобщены следующим образом: психические рас­стройства выявлены у 79,1% больных акромегалией. Они относятся к двум основным группам нарушений — РПОС и РБС. Различные формы РБС были диагностированы у 35,7% больных акромегалией, что существенно превышает распространенность БАР в населении. При этом у больных с РБС прослеживается статистически достоверное сниже­ние уровня ИФР-1 по сравнению с больными акромегали­ей с РПОС. Этот факт в случае его последующего под­тверждения может указывать на существование особого патофизиологического типа акромегалии.

Выявленная частота (4,3%) расстройств шизофрени­ческого круга также превышает распространенность их в популяции.

Органические расстройства были выявлены у 46,1% больных акромегалией. Они статистически достоверно связаны с возрастом больных и сопутствующими сомати­ческими заболеваниями, в первую очередь атеросклеро­тической природы и, по-видимому, не являются специ­фическими для акромегалии.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Ben-Shlomo A, Sheppard MC, Stephens JM, Pulgar S, Melmed S. Clini­cal, quality of life, and economic value of acromegaly disease control. Pitu­itary. 2011;14(3):284-294. doi: 10.1007/s11102-011-0310-7

2.        Древаль А.В. Эндокринология. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР- Медиа; 2016.

3.         Kazunori A, Kaoru K, Atushi T, Kuniki E, Koji I, Tohru U, Fumiyoshi K. Mortality in 154 Surgically Treated Patients with Acromegaly-A 10-year Follow-Up Survey. Endocrine Journal. 2003;(50):163-172. doi: 10.1507/endocrj.50.163

4.         Kauppinen-Makelin R, Sane T, Reunanen A, Valimaki MJ, Niskanen L, Markkanen H, Loyttyniemi E, Ebeling T, Jaatinen P, Laine H, Nuutila P, Salmela P, Salmi J, Stenman UH, Viikari J, Voutilainen E. A nationwide survey of mortality in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7),4081- 4086. doi:10.1210/jc.2004-1381

5.         Schneider HJ, Sievers C, Saller B, Wittchen HU, Stalla GK. High preva­lence of biochemical acromegaly in primary care patients with elevated IGF-1 levels. Clinical Endocrinology. 2008;69(3):432-435. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03221

6.        Орловская Д.Д. Общая характеристика психических расстройств при эндокринопатиях. В кн. под ред. А.В. Снежневского. Руководство по психиатрии. Т. 2. М.: Медицина; 1983.

7.         Brambilla F. Psychopathological Aspects of Neuroendocrine Diseases: Possible Parallels with the Psychoendocrine Aspects of Normal Aging. Psy­choneuroendocrinology. 1992;17(4):283-291. doi: 10.1016/0306-4530(92)90035-6

8.        Кречмер Э. Строение тела и характер. М.: Государственное изда­тельство медицинской литературы; 1930.

9.        Bleuler M. Endocrinologische Psychiatrie. Цит. по А.И. Белкину. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1957:57(2):271-282.

10.      Abed RT, Clark J, Elbadawy MH, Cliffe MJ. Psychiatric morbidity in acro­megaly. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1987;75(6):635-639. doi:10.1111/j.1600-0447.1987.tb02848.x

11.      Sievers C, Dimopoulou C, Pfister H, Lieb R, Steffin B, Roemmler J. Prevalence of mental disorders in acromegaly: a cross-sectional study in 81 acromegalic patients. Clinical Endocrinology. 2009;71:691-701. doi: 10.1111/j.1365-2265.2009.03555.x

12.      Iglesias P, Bernal C, Di'ez J. Curious cases: Acromegaly and schizophrenia: an incidental association? Schizophr Bull. 2014;40(4):740-743. doi: 10.1093/schbul/sbu028

13.      Доброхотова Т.А., Фаллер Т.О. Психопатологические синдромы при опухолях хиазмально-селлярной области. В кн.: Опухоли хиазмально­селлярной области. М.: Медицина; 1976.

14.      Pantanetti P, Sonino N, Arnaldi G, Boscaro M. Self image and quality of life in acromegaly. Pituitary. 2002;5(1):17-19. doi: 10.1023/a:1022145116901

15.      Brummelman P, Koerts J, Dullaart RP, van den Berg G, Tucha O, Wolffen- buttel BH, van Beek AP. Effects of previous growth hormone excess and current medical treatment for acromegaly on cognition. European Journal of Clinical Investigation. 2012;42(12):1317-1224. doi: 10.1111/j.1365-2362.2012.02721.x

16.      Дедов И.И., Молитвословова Н.Н., Рожинская Л.Я., Мельничен­ко Г.А. Федеральные клинические рекомендации по клинике, диа­гностике, дифференциальной диагностике и методам лечения акро­мегалии. Проблемы эндокринологии. 2013;6:4-18. (In Russ.). doi: 10.14341/probl20135964-18

17.      Древаль А.В., Камынина Т.С., Нечаева О.А., Покрамович Ю.Г. Мо­сковский областной регистр больных акромегалией. Проблемы эндо­кринологии. 2008;54(4):27-31.

18.      ВОЗ. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Клас­сификация психических и поведенческих расстройств. Клинические опи­сания и указания по диагностике. Пер. на рус. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб.: Оверлайд; 1994.

19.      Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Mini-mental state». A practical method for granding the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research. 1975;12:189-198.

20.      Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Шафаренко А.А., Ал­фимов П.В., Костюкова А.Б., Курсаков А.А., Образцова Л.В. Валидизация российской версии опросника HCL-32 для выявления пациен­тов с биполярным аффективным расстройством II типа среди боль­ных, наблюдающихся с диагнозом рекуррентного депрессивного эпизода Социальная и клиническая психиатрия. 2015;25(1):21-30. doi: 10.1016/j.jad.2013.10.029

21.      Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer T, Skep- par P, Vieta E, Scott J. The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. Journal of Affective Disorders. 2005;88(2):217-233. doi: 10.1016/j.jad.2005.05.011

22.      Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am. 1999;22(3):517-534. doi: 10.1016/s0193-953x(05)70093-9

23.      Руководство по психиатрии. Под ред. Снежневского А.В. М.: Меди­цина; 1983.

24.      Crum R, Anthony J, Bassett S, Folstein M. Population-Based Norms for the Mini-Mental State Examination by Age and Educational Level. JAMA, 1993;269(18):2386-2391. doi: 10.1001/jama.1993.03500180078038

25.      Bleuler M. Personality changes in pituitary disorders. British Medical Jour­nal. 1951;1(4706):580-581. doi: 10.1136/bmj.1.4706.580

26.      Целибеев Б.А. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина; 1966.

27.      Краснушкин Е.К. О некоторых отношениях между душевными и сомати­ческими заболеваниями. Невропатология и психиатрия. 1942;1-2:20-32.

28.      Бобров А.Е., Мельниченко Г.А., Пятницкий Н.Ю., Бондаренко М.Г. Особенности психических состояний у больных с первичной гипер­пролактинемией. Проблемы эндокринологии. 1995;41(2):22-25.

29.      Добржанская А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина; 1973.

30.      Jablensky A. Prevalence and incidence of schizophrenia spectrum disorders: implications for prevention. Aust N Z J Psychiatry. 2000;34(suppl):26-34. doi: 10.1046/j.1440-1614.2000.00770.x

31.      Robins L, Wing J, Wittchen H, Helzer J, Babor T, Burke J, Farmer A, Jablenski A, Pickens R, Regier DA, Sartorius N, Towle L. The Composite International Diagnostic Interview: An Epidemiologic Instrument Suitable for Use in Conjunction With Different Diagnostic Systems and in Different Cultures. Arch Gen Psychiatry. 1988;45(12):1069-1077. doi: 10.1001/archpsyc.1988.01800360017003

32.      Goldney RD, Fisher LJ, Hawthorne G. Depression and the CIDI. British Journal of Psychiatry. 2004;185:518-519. doi: 10.1192/bjp.185.6.518-a

33.      Benazzi F, Akiskal H. The modified SCID Hypomania Module (SCID- Hba): A detailed systematic phenomenologic probing. Journal of Affective Disorders. 2009;117(3):131-136. doi: 10.1016/j.jad.2009.06.001

34.      Mcdonald KC, Bulloch AG, Duffy A, Bresee L, Williams JV, Lavorato DH, Patten SB. Prevalence of Bipolar I and II Disorder in Canada. Can J Psy­chiatry. 2015;60(3):151-156.

35.      Akiskal HS, Mendlowicz MV, Jean-Louis G, Rapaport MH, Kelsoe JR, Gillin JC, Smith TL. TEMPS-A: validation of a short version of a self-rated instrument designed to measure variations in temperament. Journal of Affec­tive Disorders. 2005;85(1-2):45-52. doi: 10.1016/j.jad.2003.10.012

36.      Liu X, Zhang T, He S, Hong B, Chen Z, Peng D, Wu Y, Wen H, Lin Z, Fang Y, Jiang K. Elevated serum levels of FGF2, NGF and IGF1 in patients with manicepisode of bipolar disorder. Psychiatry Re. 2014;218(1-2):5460. doi: 10.1016/j.psychres.2014.03.042

37.      Kim YK, Na KS, Hwang JA, Yoon HK, Lee HJ, Hahn SW, Lee BH, Jung HY. High insulinlike growth factor1 in patients with bipolar I disorder: a trait marker? J Affect Disord. 2013;151(2):738-743. doi: 10.1016/j.jad.2013.07.041

38.      Прокудин В.Н. Пятилетний опыт организации психотерапевтиче­ской, психиатрической и наркологической помощи в соматической больнице. Социальная и клиническая психиатрия. 2005; 2: 73-78.

39.      Prokudin V, Boyko Y, Kyrov N. The peculiarities of organization consulta­tive liaision psychiatry/psychotherapy in multiprofile general hospital (12-years experience). European Psychiatry. 2010;25(1):510. doi: 10.1016/S0924-9338(10)70505-8

40.      Древаль А.В., Триголосова И.В., Виноградова А.В., Иловайская И.А. Распространенность сахарного диабета среди больных акромегалией. Проблемы эндокринологии. 2012;58(3):9-11. doi: 10.14341/probl20125839-11