Основные принципы психотерапии

Психотерапия представляет собой группу психологических приемов, методик и теоретически обоснованных подходов, направленных на изменение когнитивных процессов, мотивов, эмоциональных реакций, самосознания и поведения человека с целью оказать благотворное влияние на его психическое и соматическое здоровье. И, если рассматривать человека как сложную информационную систему, то психотерапия воздействует на ее различные компоненты, включая вербальные и невербальные подсистемы, а также на подсистему взаимоотношений индивидуума с другими людьми и обществом. В основе психотерапии лежит целый ряд научных теорий и научно обоснованная методология, которые неоднократно подтверждались результатами различных исследований. Психотерапия отличается от других методов воздействия на человека и его поведение тем, что она направлена на коррекцию патологических и предболезненных состояний. При этом она осуществляется на основе профессиональных этических стандартов. Отличительными чертами психотерапии являются также целенаправленность и упорядоченность.

Бобров Алексей Евгеньевич, Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории

Психотерапия как медицинская специальность прошла значительный путь развития, в ходе которого сформировалось три ее основных направления: психодинамическое, когнитивно-поведенческое и интерперсональное. Психодинамическая психотерапия направлена на углубление и совершенствование механизмов смыслообразования и формирование смысловых конструктов, опосредующих возникновение новых, более адаптивных форм поведения и отношений. Когнитивно-поведенческая терапия – нацелена на  коррекцию познавательных и поведенческих навыков за счет устранения дисбаланса между основными компонентами и этапами познавательной деятельности, а также дифференциации когнитивных стилей, свойственных субъекту. Интерперсональная терапия оказывает лечебные эффекты за счет повышения коммуникативной компетенции и улучшения межличностных отношений.

Исследования последнего десятилетия показали, что указанные направления в целом обладают примерно одинаковой клинической эффективностью. Это обусловлено тем, что в основе всех методов и техник психотерапии лежат одни и те же психологические механизмы. Их можно свести к следующим.

1. Обусловливание, т.е. формирование условной (оперантной) связи между целевыми формами поведения, а также вознаграждением, наказанием или контролем. Обычно указанная форма условно-рефлекторной связи в отличие о классического или стимульного, обозначается как оператное обусловливание. К этой же категории. Сюда же следует отнести многие средства  психологического контроля.
2. Моделирование – т.е. усвоение нового поведения посредством средств т.н. социального научен ия, главным образом, - через воспроизведение или избегание чужого опыта. Такое усвоение происходит либо прямым копированием, либо – через наблюдение и отождествление.
3. Внушение – обычно связано с формированием веры в необходимость изменений и следованию предписаний. Внушение бывает прямым и косвенным. Причем в обоих случаях доводов в пользу необходимости изменений поведения не требуется. Внушение ориентируется на полностью или частично неосознаваемые механизмы подчинения, идентификации и комплиментарности, которые интенсифицируются в определенны условиях.
4. Убеждение – т.е. привитие новых мотивов, установок, ценностей, а также преодоление страха и неконструктывных форм поведения через осознанное понимание преимуществ изменения. Убеждение часто сочетается с косвенным внушением.
5. Целенаправленное обучение новым видам поведения и деятельности через тренировку и следование прямым предписаниям. Такое изменение поведения осуществляется полностью осознанно и обычно объединяет в себе компоненты обусловливания, моделирования, внушения и убеждения. 
6. Изменение внешних условий, благодаря которому реализация желаемых форм поведения   облегчается, а не желаемых затрудняется. Особенно эффективной формой изменения внешних условий является активное взаимодействие с другими людьми, в том числе, в коллективе.
7. Развитие психологических способностей, целенаправленное формирование новых психологических структур и функций – дифференциация поведенческих, когнитивных и эмоциональных реакций. Среди таких психологических образований можно указать на автономию, ответственность, ассертивность,  критичность, навыки решения жизненных задач, углубление осознавания, рефлексия и т.п.

Возможности интеграции различных психотерапевтических подходов

Сам факт наличия единых механизмов изменения поведения создает предпосылки для разработки интегративного психотерапевтческого подхода, который позволил бы объединить в единую систему большинство из существующих психотерапевтических подходов. А это, в свою очередь позволило бы существенно повысить их эффективность.

Дело в том, что различные формы психотерапии неодинаково используют вышеперечисленные механизмы. Это и определяет их специфику, которая проявляется в доминирующих психотерапевтических техниках и сеттингах. При этом, как показывает опыт, практическая реализация техник, выработанных в различных концептуальных рамках, никогда не бывает специфичной только для тех психологических мишеней и процессов, применительно к которым они создавались. Любое психотерапевтическое воздействие с необходимостью вовлекает дополнительные процессы, которые могут описываться в иных методологиях другими терминами. В связи с этим целесообразно объединить близкие по механизмам психологического воздействия методики и техники, которые исторически были выработаны в различных теоретических традициях, и представить их в форме универсальных терапевтических процедур.

Например, в группу невербальных коммуникаций относятся такие процессы как перенос, раппорт, принятие. Все эти понятия, являющиеся неотъемлемой частью методов, которые используются в разных направлениях психотерапии (в данном случае – в психодинамике, гипнотерапии, личностно центрированной терапии), имеют общее содержание. Оно характеризуется интерактивным потенцированием процессов воображения у пациента и его нежесткой фиксацией на персонализированных и авторитетных образах субъективного прошлого. Невербальные процедуры во многом создают атмосферу и условия для изменения поведения и состояния пациента. В различных методиках они могут приобретать неодинаковое оформление. Тем не менее, суть этих процессов во многом близка.

Вторую группу психотерапевтических процедур составляют методы, направленные на расширение и дифференциацию самосознания за счет активизации понятийного мышления. Сюда относятся инсайт-ориентированные техники, рефрейминг, методы решения и переформулирование проблем, подходы, направленные на разрешение конфликтов и самоосвобождение. В основе всех указанных техник и психологических приемов лежит трансформация и перестройка связей между смысловыми конструктами, при помощи которых субъект дифференцирует и оценивает явления окружающего мира и себя самого. В ряде же случаев в процессе терапии удается способствовать порождению у пациента новых смысловых образований. Большинство из указанных приемов нацелены на улучшение самооценки и самоуважения, что достигается за счет переоценки моделей должного и кристаллизации моделей потребного будущего.

Третьей группой психотерапевтических процедур являются прямые или косвенные предписания. К ним можно отнести правила, задаваемые психотерапевтом или терапевтической группой, прямые и косвенные внушения, а также задания, которые даются пациенту в процессе терапии. Большинство из указанных процедур нацелены на снижение остроты психологических переживаний (десенситизация), выработку противоположных чувств и видов деятельности (контратрибуция), а также их подкрепление или элиминацию. При этом указанные процессы инициируются психотерапевтом как отражение некого типового терапевтического «алгоритма».

Помимо универсальных психотерапевтических процедур основой для интеграции различных психотерапевтических методов является использование основных психологических модальностей. Примером здесь является разработанная Лазарусом мультимодальная терапия. Данный подход базируется на исследовании особенностей психического состояния пациента по ряду базовых категориальных осей (модальностей). Причем в основу такого исследования положен принцип ситуационной адекватности и субъективной неудовлетворенности. К рассматриваемым параметрам относятся следующие характеристики психологического состояния пациента:

1. Поведение (действия, жесты, привычки, реакции, ответы): Какие формы поведения хотелось бы усилить, а какие ослабить
2. Чувства (эмоции, настроение, переживания): Какие эмоции отмечаются наиболее часто? Каковы нежелательные эмоции?
3. Соматические ощущения (зрение, слух, вкус, обоняние, осязание): Каковы нежелательные ощущения?
4. Образы (сны, воспоминания, фантазии): Имеются ли возвращающиеся образы?
5. Мысли (идеи, мнения, ценности, отношения): Какие мысли мешают? Иррациональные мысли? «Вредные» мысли?
6. Межличностные отношения: Каковы проблемы во взаимоотношениях? Как они влияют на Вас?
7. Биологические факторы: Какие принимаются препараты, какие есть или были заболевания, имеются ли проблемы с диетой, весом тела, физической активностью?

Дальнейшее развитие принципа мультимодальности привело к необходимости выработки научно и клинически обоснованных мишеней психотерапии. С одной стороны такими мишенями могут становиться психиатрические диагнозы. Так, было показано, что эффективность лечения обсессивно-компульсивного расстройства существенно повышается при использовании техник, сопряженных с сознательным блокирование пациентом компульсивного ответа. Аналогично при лечении соматоформных расстройств целесообразно использовать тактику «игнорирования» фокусировки на телесных ощущениях пациента и «перевод» его внимания на сферу межличностных отношений и связанных с этим эмоций.

С другой стороны в качестве мишеней психотерапии могут рассматриваться некоторые аномальные психологические особенности больных, такие как нарушения коммуникации, чрезмерная потребность в поддержке и зависимости, слияние эмоциональных и поведенческих реакций и др.

При таком подходе предполагается, что в процессе предварительного клинического и психологического обследования пациента специалистами выявляются ключевые проблемные зоны, на которые впоследствии и осуществляется целенаправленное воздействие. Это могут быть некоторые эмоциональные состояния, когнитивные дисфункции или нарушения поведения. В рамках такого подхода для коррекции указанных аномалий используются заранее определенные методы, показавшие свою эффективность и относительную независимость от теоретического контекста.